□本報記者 王 丹□
“雖然以宮頸癌病因——人乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)亞型感染為基礎(chǔ)的疫苗預(yù)防研究已不斷深入，但HPV疫苗在全球應(yīng)用還處于起步階段，過度宣傳甚至盲目擴大其應(yīng)用價值并不可取。”在近期出版的《美國醫(yī)學(xué)雜志》上，國外多位臨床醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜覈@HPV疫苗的應(yīng)用及宮頸癌高?；颊叩墨@益問題進行了探討，并撰文提出上述觀點。
在近期由中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會主辦的第11次全國婦科腫瘤學(xué)術(shù)會議上，與會專家對上述觀點表示贊同。專家指出，雖然目前我國HPV疫苗仍處于臨床研究階段，但現(xiàn)階段應(yīng)吸取國外HPV疫苗的使用經(jīng)驗，理性審視HPV疫苗的價值，客觀地對公眾進行宣傳。
HPV感染不等于患宮頸癌
“目前的HPV疫苗宣傳模式過度強化HPV感染與宮頸癌之間的因果關(guān)系，弱化了性傳播等導(dǎo)致宮頸癌的重要渠道，合并吸煙等其他危險因素的宮頸癌高危人群幾乎被忽視。如此宣傳有失公正。”在近期出版的2009年第7期《美國醫(yī)學(xué)雜志》上，美國梅爾曼公衛(wèi)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)科學(xué)系Rothman教授提出，HPV疫苗與其他疫苗一樣，在市場推廣時或多或少受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，廣泛推廣“所有女孩都有患宮頸癌風(fēng)險”的理念，過分強化HPV感染對于公眾健康和生活質(zhì)量的影響，存在片面性。因此，以何種方式選用何種信息對HPV疫苗進行客觀的宣傳，是目前專業(yè)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜颐鎸Φ奶魬?zhàn)。
北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任沈鏗教授對上述說法表示贊同。他解釋說，HPV感染是宮頸癌最重要的致病因素，這點已經(jīng)得到證實。HPV感染作為最常見的性傳播感染，在女性一生中感染的幾率高達79%。然而，絕大多數(shù)HPV都能被感染者的自身免疫系統(tǒng)清除，只有少數(shù)女性會發(fā)展為持續(xù)性HPV感染，極少數(shù)有可能進展為宮頸癌癌前病變或?qū)m頸癌。
“也就是說，HPV感染不等于患宮頸癌。”沈鏗說，宮頸癌的發(fā)生可以被認為是“種子”（HPV感染）、“陽光”（危險因素）及“土壤”（未成熟的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)化生上皮）之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。只有多種因素共同作用，才會導(dǎo)致持續(xù)性HPV感染，從而發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌。
有研究顯示，HPV持續(xù)感染平均8個月~24個月可發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變，再過8年~12年才會發(fā)生浸潤癌。
“那么，是否要對所有感染HPV的女性進行HPV疫苗免疫？如何權(quán)衡疫苗免疫效果與不良反應(yīng)之間的利弊？在女性年輕時感染HPV與十多年后發(fā)生宮頸癌的關(guān)系還未確定時，HPV疫苗的真實效果只能靠臨床實驗和長期的隨訪來確定。”有關(guān)專家說。
不宜冷落早期篩查
“目前廣泛推廣HPV疫苗的理念認為，如果預(yù)防了HPV感染，宮頸癌就不會發(fā)生。但實際情況并非如此。HPV有100多種亞型，其中至少有15種與腫瘤發(fā)生相關(guān)。而目前全球應(yīng)用的HPV疫苗中，一種是默克公司生產(chǎn)的4價HPV疫苗，主要針對HPV6、HPV11、HPV16、HPV18這4種亞型病毒；另一個是葛蘭素史克公司生產(chǎn)的2價HPV疫苗，僅針對HPV16、HPV18兩種高危病毒。”挪威醫(yī)學(xué)雜志主編Haug教授在《美國醫(yī)學(xué)雜志》撰文，對HPV疫苗的廣泛應(yīng)用和預(yù)防宮頸癌的獲益問題提出疑問。他提出，目前還沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，HPV疫苗可以安全成功地預(yù)防宮頸癌。過度推廣疫苗使用，從而導(dǎo)致宮頸癌篩查被忽視，并不是明智的策略。
中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會主任委員、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長曹澤毅教授也提出了相同觀點。由于目前全球使用的HPV疫苗并未覆蓋所有HPV型別，同時，現(xiàn)存的HPV疫苗均為預(yù)防性疫苗，對已感染HPV的女性無效，因此，僅靠接種疫苗并不能百分之百地預(yù)防宮頸癌。
曹澤毅提出，目前還無法判斷哪些女性感染HPV就會發(fā)展為宮頸癌。而且，即使發(fā)生了持續(xù)性HPV感染，只要定期做宮頸細胞學(xué)檢查，正確治療癌前病變，發(fā)展為宮頸癌的風(fēng)險仍然很低。因此，常規(guī)的宮頸癌篩查不應(yīng)被放棄，尤其是在發(fā)展中國家。“我國在現(xiàn)階段就應(yīng)該以宮頸癌普查為主。”
曹澤毅還稱，不同國家、不同種族間HPV亞型感染也存在差異。即使在我國，不同地區(qū)的HPV流行情況也不盡相同。例如，我國長江以北以HPV16型多見，而長江以南則以HPV38型為主。因此，使用HPV疫苗前要明確該國家或地區(qū)的主要HPV型別，只有針對該型別的疫苗才能有效預(yù)防宮頸癌。
“我國至今還沒有全國性確切資料。”曹澤毅介紹，由中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會、中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心等多家單位參與的中國宮頸癌防治工程，是目前我國唯一的全國性普查工程。該工程于2007年啟動，計劃用10年時間完成對1億名女性的宮頸癌普查。專家希望，這個工程未來得出的數(shù)據(jù)，可以作為HPV疫苗研制和應(yīng)用的依據(jù)。
疫苗應(yīng)用還有一段路要走
“英國曾開展臨床對照研究。經(jīng)5年觀察發(fā)現(xiàn)，接種和不接種HPV疫苗人群的宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率有顯著差異。因此，接種HPV疫苗會有效果已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的肯定。然而，HPV疫苗需要接種多少次才能產(chǎn)生預(yù)防作用？重復(fù)注射需要間隔多長時間？預(yù)防作用能維持多久？什么人群需要接種？最佳接種年齡如何確定？這些問題均尚未明確，需要進一步探明。”曹澤毅說。
據(jù)介紹，美國疾病預(yù)防和控制中心發(fā)布報告稱，根據(jù)美國疫苗不良反應(yīng)報告體系的數(shù)據(jù)，2006年6月~2008年12月，美國9歲~26歲女性共接種2300萬劑默克公司生產(chǎn)的HPV疫苗。在此期間發(fā)生12424例與該疫苗相關(guān)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為53.9例/10萬劑。其中，772例（6.2%）為嚴(yán)重不良反應(yīng)，32人死亡。報告指出，上述不良反應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)與其他疫苗相比沒有明顯差異。
針對上述數(shù)據(jù)，沈鏗表示，為了減少與HPV疫苗相關(guān)的不良反應(yīng)，HPV疫苗的應(yīng)用應(yīng)主要針對宮頸癌高發(fā)地區(qū)的女性和高危人群。例如，性生活紊亂、過早開始性生活（小于16歲）、早年分娩、多產(chǎn)等女性。
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