□本報(bào)記者 張燦燦□
衛(wèi)生部日前就《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》公開征求意見。《指導(dǎo)原則》從臨床路徑的組織管理、開發(fā)與制定、實(shí)施、評(píng)價(jià)與改進(jìn)等方面作出了具體規(guī)定，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為規(guī)范地實(shí)施臨床路徑。
■臨床路徑開發(fā)不可“隨意”
據(jù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院陶紅兵副教授介紹，臨床路徑是美國衛(wèi)生界人士在上世紀(jì)80年代提出來的，是指病人從入院到出院整個(gè)診療過程制定詳細(xì)的診斷、檢查、治療、護(hù)理、營養(yǎng)、健康教育計(jì)劃。實(shí)施臨床路徑對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，減少醫(yī)療過程的隨意性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用有重要意義。
據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前我國已有一些醫(yī)院嘗試實(shí)施了臨床路徑，但通常是各醫(yī)院根據(jù)本院的情況來實(shí)施，選擇的病種不一樣，技術(shù)也不盡統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的格式和規(guī)范，會(huì)產(chǎn)生不必要的麻煩。比如組織各醫(yī)院專家會(huì)診時(shí)，因?qū)嵭械呐R床路徑不同會(huì)意見不一致。再比如循證醫(yī)學(xué)怎么來應(yīng)用，臨床路徑的實(shí)施需要一個(gè)規(guī)范，才能更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全?；谶@個(gè)考慮，衛(wèi)生部組織專家制定了《指導(dǎo)原則》。
■哪些病種和患者可被“準(zhǔn)入”
《指導(dǎo)原則》對(duì)臨床路徑的開發(fā)與制定作出了詳細(xì)規(guī)定。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇常見病、多發(fā)病，治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對(duì)較少的病種實(shí)施臨床路徑，并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制定臨床路徑的專家必須討論并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。
■告知單保障患者知情權(quán)
《指導(dǎo)原則》中，臨床路徑的文本不僅包括醫(yī)師版臨床路徑表，還包括患者版臨床路徑告知單。
據(jù)陶紅兵介紹，歐美發(fā)達(dá)國家都制定了患者版的臨床路徑，詳細(xì)告訴患者當(dāng)天要做哪些檢查和治療。我國則根據(jù)國情，制定了患者版臨床路徑告知單，告訴病人入院后每一天醫(yī)生、護(hù)士的工作，患者及家屬需要做哪些配合。這不僅體現(xiàn)了對(duì)患者知情權(quán)的尊重，也便于患者更好地配合醫(yī)生工作，還可以從患者角度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。比如健康教育，出院時(shí)要告知患者出院后需要注意什么，如果醫(yī)生忘了，患者就可以根據(jù)告知單提醒醫(yī)生。
■“退出”機(jī)制保證患者安全
為了確保醫(yī)療安全，《指導(dǎo)原則》規(guī)定，出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)退出臨床路徑：在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療的；在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適宜繼續(xù)完成臨床路徑的。
《指導(dǎo)原則》還要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。
■處理“變異”有原則可循
據(jù)陶紅兵介紹，實(shí)施臨床路徑時(shí)，對(duì)變異情況的管理是重點(diǎn)。臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異包括兩方面，既有病人個(gè)體差異，也有醫(yī)院管理問題造成的變異。比如術(shù)前兩天應(yīng)完成的檢查，因檢驗(yàn)科室的工作效率問題沒完成。
《指導(dǎo)原則》規(guī)定，處理變異情況的原則是“記錄、報(bào)告、討論”。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；對(duì)于復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。
■過程評(píng)價(jià)意在推動(dòng)改進(jìn)
《指導(dǎo)原則》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。其中，手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型和天數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)及手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用等。非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用等。
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